Marciano Sánchez Bayle
Revista de Economía Crítica, nº 6. Enero de 2008, pp 103-118
Privatizar según el diccionario de la Real Academia es “transferir de lo público a lo privado, incluye no solo la propiedad pública sino también las actividades públicas”(Real Academia Española). La privatización incluye transferir la producción al sector privado aunque el servicio siga siendo en origen público, también transferir la regulación, haciendo que el mercado y no la regulación de las autoridades públicas sea quien defina y ordena el marco de las relaciones mediante la libre competencia; además está la introducción de mecanismos de mercado y competencia en los servicios públicos, son los pseudomercados que se basan en la separación de la financiación y la provisión.
Lo privado representa el interés particular, la lógica del beneficio y lo público representa el interés general. El proceso de privatizaciones tiene una importancia no sólo en lo cuantitativo (cada vez hay más provisión privada y ésta pasado un determinado dintel, se convierte en capaz de determinar la política sanitaria), sino sobre todo en lo cualitativo; se convierte un derecho en una mercancía sujeta a las leyes del mercado y por lo tanto deja de ser exigible y queda mediatizada por la capacidad económica de las personas, pues la provisión privada va unida al correlato del pago por servicio, del aseguramiento privado y de los copagos, que son una tónica casi general en los países donde la provisión está mayoritariamente privatizada.
En el ámbito de la Sanidad la ofensiva privatizadora ha tenido un impacto mundial habiéndose producido un retroceso muy significativo en los servicios públicos de salud (Sánchez Bayle, Colomo, Repeto, 2005). Aunque los objetivos generales de todo el proceso han sido similares en todos los países del mundo, la estrategia ha variado de una manera muy notable dependiendo básicamente de las circunstancias previas en que se desenvolvían los servicios sanitarios.
En los países con sistemas muy privatizados, lo que se ha producido es una gran expansión de las compañías de atención sanitaria, haciendo disminuir progresivamente la llamada medicina liberal (el ejercicio profesional individual o en centros gestionados por los profesionales) pasando a grandes empresas, frecuentemente multinacionales que operan en muchos países del mundo. En los países que tenían un modelo de seguridad social (sobre todo en Centroeuropa) las medidas han avanzado hacia una limitación de las coberturas asistenciales y un incremento de los copagos, amén de un papel cada vez mayor de las empresas privadas en la provisión.
El caso de los países con servicios o sistemas nacionales de salud, donde existía una cobertura pública prácticamente generalizada que estaba ligada también a una provisión pública hegemónica, la estrategia ha sido distinta.
Conscientes de la imposibilidad práctica de una privatización masiva del sistema sanitario, se ha planeado una privatización por fases que se inició siguiendo las directrices de Alain Enthoven en lo que se conoce como “manager care” o competencia gestionada, cuyos principios son:
- División de los sistemas públicos en servicios y unidades de producción de menor tamaño y más especializadas en las que se pueden establecer criterios de estandarización y competitividad, imponiendo sistemas comerciales de recompensas y penalizaciones.
Revista de Economía Crítica, nº 6. Enero de 2008, pp 103-118
Privatizar según el diccionario de la Real Academia es “transferir de lo público a lo privado, incluye no solo la propiedad pública sino también las actividades públicas”(Real Academia Española). La privatización incluye transferir la producción al sector privado aunque el servicio siga siendo en origen público, también transferir la regulación, haciendo que el mercado y no la regulación de las autoridades públicas sea quien defina y ordena el marco de las relaciones mediante la libre competencia; además está la introducción de mecanismos de mercado y competencia en los servicios públicos, son los pseudomercados que se basan en la separación de la financiación y la provisión.
Lo privado representa el interés particular, la lógica del beneficio y lo público representa el interés general. El proceso de privatizaciones tiene una importancia no sólo en lo cuantitativo (cada vez hay más provisión privada y ésta pasado un determinado dintel, se convierte en capaz de determinar la política sanitaria), sino sobre todo en lo cualitativo; se convierte un derecho en una mercancía sujeta a las leyes del mercado y por lo tanto deja de ser exigible y queda mediatizada por la capacidad económica de las personas, pues la provisión privada va unida al correlato del pago por servicio, del aseguramiento privado y de los copagos, que son una tónica casi general en los países donde la provisión está mayoritariamente privatizada.
En el ámbito de la Sanidad la ofensiva privatizadora ha tenido un impacto mundial habiéndose producido un retroceso muy significativo en los servicios públicos de salud (Sánchez Bayle, Colomo, Repeto, 2005). Aunque los objetivos generales de todo el proceso han sido similares en todos los países del mundo, la estrategia ha variado de una manera muy notable dependiendo básicamente de las circunstancias previas en que se desenvolvían los servicios sanitarios.
En los países con sistemas muy privatizados, lo que se ha producido es una gran expansión de las compañías de atención sanitaria, haciendo disminuir progresivamente la llamada medicina liberal (el ejercicio profesional individual o en centros gestionados por los profesionales) pasando a grandes empresas, frecuentemente multinacionales que operan en muchos países del mundo. En los países que tenían un modelo de seguridad social (sobre todo en Centroeuropa) las medidas han avanzado hacia una limitación de las coberturas asistenciales y un incremento de los copagos, amén de un papel cada vez mayor de las empresas privadas en la provisión.
El caso de los países con servicios o sistemas nacionales de salud, donde existía una cobertura pública prácticamente generalizada que estaba ligada también a una provisión pública hegemónica, la estrategia ha sido distinta.
Conscientes de la imposibilidad práctica de una privatización masiva del sistema sanitario, se ha planeado una privatización por fases que se inició siguiendo las directrices de Alain Enthoven en lo que se conoce como “manager care” o competencia gestionada, cuyos principios son:
- División de los sistemas públicos en servicios y unidades de producción de menor tamaño y más especializadas en las que se pueden establecer criterios de estandarización y competitividad, imponiendo sistemas comerciales de recompensas y penalizaciones.
- Puesta en funcionamiento del gerencialismo, que favorece la búsqueda de la eficiencia y la cantidad sobre la salud y la calidad.
- Fomento de la competitividad, favoreciendo la elección de los centros por los consumidores, rompiendo con los criterios poblacionales y de planificación.
- Reconversión laboral de los centros buscando una reducción de los costes mediante las disminuciones de las plantillas.
- Apuesta por los nuevos servicios que concentran alta tecnología y que son fáciles de organizar como centros de producción continua (laboratorio, radiología, etc).
La puesta en práctica de estas teorías tuvo su especial protagonismo en las propuestas de Margaret Thatcher que, iniciando la moda de utilizar formulas de marketing para encubrir las políticas llevadas a cabo, tituló como “working for patients” (trabajando para los pacientes) sus propuestas de desmantelamiento del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Estas iniciativas consiguieron una gran extensión a lo largo del mundo (Australia, Nueva Zelanda, Países Nórdicos, etc.) introduciéndose en todos sus sistemas sanitarios fenómenos de desregulación, fragmentación y competencia.
Ahora, 20 años después puede asegurarse que no hay ningún dato que avale la eficacia de estas medidas que en términos generales no han aumentado la eficiencia de los sistemas sanitarios públicos y han creado graves problemas de inequidad y de quiebra de las políticas públicas de salud (Sánchez Bayle, Colomo, Repeto, 2005).
Otro aspecto importante es que esta política privatizadora se basa fundamentalmente en una medicina con un alto componente tecnológico y por lo tanto de base hospitalaria, marginando la atención primaria, que se suele caracterizar como propia del tercer mundo, en contra de todas las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la evidencia científica que señalan el papel clave de la Atención Primaria de Salud en el funcionamiento de todos los sistemas sanitarios
Paralelamente se descontextualiza la salud del ámbito social y económico donde se desarrolla, potenciando una visión biologicista que no considera los factores sociales, laborales y medioambientales, dando lugar a una noción parcelada de la enfermedad, y considerando la salud como un bien individual, en el que lo fundamental es la curación de la enfermedad, aunque sean enfermedades “inventadas”, medicalizando la vida y propiciando todas las intervenciones que se pueden facturar (Plos Medicine, 2006).
En este proceso las personas dejan de ser usuarios de los servicios sanitarios y se convierten en clientes, con las connotaciones que ello conlleva: el cliente “siempre tiene razón”, y sus demandas deben ser atendidas no en razón de sus necesidades sino de su bolsillo. Es otra forma de mercantilizar el sistema sanitario y de convertir el derecho a la salud en una mercancía sujeta a compraventa y a las leyes del mercado.
La “agenda oculta” de esta política privatizadora está en conseguir lo que se ha denominado “transición insensible” del sistema público al sector privado que comienza por introducir criterios mercantiles y de pseudoeficiencia en el sector público (se confunde en el lenguaje eficiencia: conseguir un producto/una intervención de igual calidad al menor coste posible, con pseudoeficiencia: conseguir menores costes rebajando la calidad). Luego se pone en marcha la separación entre la financiación y la provisión, remedos de “contratos negociados” que son una farsa dentro del sector público ya que una de las partes depende funcional y orgánicamente de la otra, para abrir una especie de mercado (el mercado gestionado), que, en realidad, sólo permite conceder de manera encubierta un mayor protagonismo al sector privado al que se favorece permitiéndole medrar en los segmentos económicamente rentables de la provisión sanitaria.
Paralelamente se fragmenta la red pública en empresas con personalidad jurídica propia, que en muchos casos escapan del control público, y que funcionan fomentando la competencia y abandonando la colaboración e integración de los servicios sanitarios. Hay que considerar además, entre los efectos negativos de estos pseudomercados en la gestión pública, lo señalado por Andrew Wall “La separación entre compradores y proveedores introduce algo inherentemente antinatural porque hay una división forzada entre quienes hacen el trabajo y quienes lo planifican... Las personas y las organizaciones están motivadas por la perspectiva de ser capaces de tener una voz que cuente en lo que concierne a su futuro” (Tudor Hart, 2006).
El paso siguiente es el de conseguir un crecimiento significativo del sector privado, en cantidad y calidad, para que pueda convertirse en una alternativa al sector público para un segmento relevante de la población. Las medidas a adoptar son varias: primar la contratación del sector privado (aprovechándose del mercado gestionado), favorecer inversiones privadas dándoles facilidades estructurales y económicas, ceder al sector privado la gestión de algunos centros públicos (por ejemplo: las concesiones administrativas), etc. Naturalmente esta derivación de fondos públicos hacia el sector privado supondrá inevitablemente un progresivo declive de los recursos públicos que se irán deteriorando.
Una vez que se haya producido este cambio en la relación de fuerzas será el momento de cambiar el sistema, y ahí entra el aseguramiento. Si la provisión privada es fundamental se trata entonces de separar lo público de lo privado mediante una ruptura del aseguramiento que permita a los sectores mas acomodados el tener un seguro propio, diferente y mejor que el seguro público, subvencionado con fondos públicos. Y a la vez establecer modelos de copagos generalizados que favorezcan los movimientos de los enfermos con fondos económicos suficientes y les permitan colarse en las listas de espera.
- Fomento de la competitividad, favoreciendo la elección de los centros por los consumidores, rompiendo con los criterios poblacionales y de planificación.
- Reconversión laboral de los centros buscando una reducción de los costes mediante las disminuciones de las plantillas.
- Apuesta por los nuevos servicios que concentran alta tecnología y que son fáciles de organizar como centros de producción continua (laboratorio, radiología, etc).
La puesta en práctica de estas teorías tuvo su especial protagonismo en las propuestas de Margaret Thatcher que, iniciando la moda de utilizar formulas de marketing para encubrir las políticas llevadas a cabo, tituló como “working for patients” (trabajando para los pacientes) sus propuestas de desmantelamiento del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Estas iniciativas consiguieron una gran extensión a lo largo del mundo (Australia, Nueva Zelanda, Países Nórdicos, etc.) introduciéndose en todos sus sistemas sanitarios fenómenos de desregulación, fragmentación y competencia.
Ahora, 20 años después puede asegurarse que no hay ningún dato que avale la eficacia de estas medidas que en términos generales no han aumentado la eficiencia de los sistemas sanitarios públicos y han creado graves problemas de inequidad y de quiebra de las políticas públicas de salud (Sánchez Bayle, Colomo, Repeto, 2005).
Otro aspecto importante es que esta política privatizadora se basa fundamentalmente en una medicina con un alto componente tecnológico y por lo tanto de base hospitalaria, marginando la atención primaria, que se suele caracterizar como propia del tercer mundo, en contra de todas las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la evidencia científica que señalan el papel clave de la Atención Primaria de Salud en el funcionamiento de todos los sistemas sanitarios
Paralelamente se descontextualiza la salud del ámbito social y económico donde se desarrolla, potenciando una visión biologicista que no considera los factores sociales, laborales y medioambientales, dando lugar a una noción parcelada de la enfermedad, y considerando la salud como un bien individual, en el que lo fundamental es la curación de la enfermedad, aunque sean enfermedades “inventadas”, medicalizando la vida y propiciando todas las intervenciones que se pueden facturar (Plos Medicine, 2006).
En este proceso las personas dejan de ser usuarios de los servicios sanitarios y se convierten en clientes, con las connotaciones que ello conlleva: el cliente “siempre tiene razón”, y sus demandas deben ser atendidas no en razón de sus necesidades sino de su bolsillo. Es otra forma de mercantilizar el sistema sanitario y de convertir el derecho a la salud en una mercancía sujeta a compraventa y a las leyes del mercado.
La “agenda oculta” de esta política privatizadora está en conseguir lo que se ha denominado “transición insensible” del sistema público al sector privado que comienza por introducir criterios mercantiles y de pseudoeficiencia en el sector público (se confunde en el lenguaje eficiencia: conseguir un producto/una intervención de igual calidad al menor coste posible, con pseudoeficiencia: conseguir menores costes rebajando la calidad). Luego se pone en marcha la separación entre la financiación y la provisión, remedos de “contratos negociados” que son una farsa dentro del sector público ya que una de las partes depende funcional y orgánicamente de la otra, para abrir una especie de mercado (el mercado gestionado), que, en realidad, sólo permite conceder de manera encubierta un mayor protagonismo al sector privado al que se favorece permitiéndole medrar en los segmentos económicamente rentables de la provisión sanitaria.
Paralelamente se fragmenta la red pública en empresas con personalidad jurídica propia, que en muchos casos escapan del control público, y que funcionan fomentando la competencia y abandonando la colaboración e integración de los servicios sanitarios. Hay que considerar además, entre los efectos negativos de estos pseudomercados en la gestión pública, lo señalado por Andrew Wall “La separación entre compradores y proveedores introduce algo inherentemente antinatural porque hay una división forzada entre quienes hacen el trabajo y quienes lo planifican... Las personas y las organizaciones están motivadas por la perspectiva de ser capaces de tener una voz que cuente en lo que concierne a su futuro” (Tudor Hart, 2006).
El paso siguiente es el de conseguir un crecimiento significativo del sector privado, en cantidad y calidad, para que pueda convertirse en una alternativa al sector público para un segmento relevante de la población. Las medidas a adoptar son varias: primar la contratación del sector privado (aprovechándose del mercado gestionado), favorecer inversiones privadas dándoles facilidades estructurales y económicas, ceder al sector privado la gestión de algunos centros públicos (por ejemplo: las concesiones administrativas), etc. Naturalmente esta derivación de fondos públicos hacia el sector privado supondrá inevitablemente un progresivo declive de los recursos públicos que se irán deteriorando.
Una vez que se haya producido este cambio en la relación de fuerzas será el momento de cambiar el sistema, y ahí entra el aseguramiento. Si la provisión privada es fundamental se trata entonces de separar lo público de lo privado mediante una ruptura del aseguramiento que permita a los sectores mas acomodados el tener un seguro propio, diferente y mejor que el seguro público, subvencionado con fondos públicos. Y a la vez establecer modelos de copagos generalizados que favorezcan los movimientos de los enfermos con fondos económicos suficientes y les permitan colarse en las listas de espera.
Un sistema de este tipo, que obviamente se complementaria con un modelo de sector publico para los pobres, una nueva beneficiencia, significaría como ha pasado en otros países (el paradigma es EEUU) una gran inequidad ligada a la posición socioeconómica, unos costes muy elevados debido a los grandes costes de transacción que tienen los modelos privatizados, y un retroceso en los niveles generales de salud con problemas de salud pública importantes (la erradicación de las enfermedades transmisibles es un interés de toda la población, ricos y pobres, pues mientras haya personas infectadas habrá riesgo de la extensión de la enfermedad a toda la población).
Ese es el horizonte hacia el que se pretende avanzar mediante una estrategia “insensible”, con pasos inicialmente muy lentos y en lugares muy concretos y aislados entre sí, para conseguir que esta acumulación de pequeños cambios produzca una transformación de la situación general, esperando que cuando la mayoría de la provisión esté en manos privadas, y el sector público se haya deteriorado nos encontraremos en un punto de difícil retorno.
Ese es el horizonte hacia el que se pretende avanzar mediante una estrategia “insensible”, con pasos inicialmente muy lentos y en lugares muy concretos y aislados entre sí, para conseguir que esta acumulación de pequeños cambios produzca una transformación de la situación general, esperando que cuando la mayoría de la provisión esté en manos privadas, y el sector público se haya deteriorado nos encontraremos en un punto de difícil retorno.
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